|
PALANG MERAH REMAJA
SMP NEGERI 11 CIREBON
Sekretariat: Jl. Perjuangan No.48 Kota Cirebon 45135
|
|
KARTU LUKA
MEKANISME KEJADIAN :
JUMLAH KORBAN :…...
Orang NAMA
SAKSI …………
Nama Korban :
……………………………………………
Umur Korban :
…………………………………………....
Alamat :
………………………………………….
PENILAIAN DINI
Kasus :
Ada/Tidak ada
Respon :
Ada/Tidak ada
Napas :
Ada/Tidak ada
Nadi :
Ada/Tidak ada
Pendarahan hebat :
Ada/Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
1.
…………………………………………………………………..
2.
…………………………………………………………………..
3.
…………………………………………………………………..
4.
…………………………………………………………………..
5.
…………………………………………………………………..
PENANGANAN KASUS
1.
…………………………………………………………………..
2.
…………………………………………………………………..
3.
…………………………………………………………………..
4.
…………………………………………………………………..
5.
…………………………………………………………………..
RIWAYAT PENDERITA
Keluhan :
…………………………………………..
Obat obatan :
…………………………………………..
Makanan/minuman :
……………………………………………
Penyakit :
……………………………………………
Alergi :
……………………………………………
Kejadian :
……………………………………………
PEMERIKSAAN BERKALA
Respon :
Ada/Tidak ada
Napas :
………X/menit
Nadi :
………X/menit
Suhu :
........°C
Tekanan Darah :
………mmHg
Keadaan Kulit :
………………………..
Keterangan
Rujukan :
RS/Puskesmas/Dokter/Lainnya ………………
Kondisi :
Membaik/Memburuk
Inventaris Korban :
…………………………………………………………………
|
Cirebon,
…………………………………….
Petugas,
(nama Jelas dan
Tanda Tangan)
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar